Wniosek o wydanie "Karty legionowianina"

Aby otrzymać "Kartę legionowianina" należy:

  • Bezbłędnie wypełnić poniższy wniosek.

  • Wysłać go do Urzędu Miasta - kliknąć przycisk "WYŚLIJ WNIOSEK" na dole strony.

  • Przyjść do Urzędu Miasta Legionowo do Punktu Obsługi "Karty legionowianina" z następującymi dokumentami:

    • pierwszą stroną PIT-u za rok poprzedni,

    • potwierdzeniem złożenia PIT-u (pieczęć wpływu, potwierdzenie nadania z poczty, UPO),

    • dowodem osobistym lub inny dokumentem tożsamości ze zdjęciem.

    Dokumenty wymagane do wyrobienia „Karty legionowianina” dla osób uczących się (nie posiadających PIT-u za rok poprzedni):

    • pierwszą stroną PIT-u/ów za rok poprzedni obojga rodziców (rozliczających się w US w Legionowie i mieszkających na terenie gminy Legionowo),

    • potwierdzeniem złożenia PIT-u/ów (pieczęć wpływu, potwierdzenie nadania z poczty, UPO),

    • ważną legitymacją szkolną/studencką,

    • dowodem osobistym rodzica lub inny dokumentem tożsamości ze zdjęciem.

    UWAGA: Dzieci/studenci nie rozliczający podatku dochodowego od osób fizycznych za rok poprzedni do wyrobienia „Karty legionowianina” przychodzą min. z jednym z rodziców.

  • Karta (po sprawdzeniu uprawnień) zostanie wydana "od ręki".

Punkt Obsługi "Karty legionowianina" czynny jest w poniedziałki w godzinach 1000 – 1800 i od wtorku do piątku w godzinach 800 – 1600.

Pytania i pomoc w wypełnieniu wniosku o uzyskanie "Karty legionowianina" można uzyskać pod numerem infolinii: 22 766 45 38 (opłata zgodnie ze stawką operatora).

Dane wnioskodawcy

/ / (d/m/r)

Adres zamieszkania wnioskodawcy:

Kod weryfikacyjny:

Captcha Odśwież

Wniosek o "Kartę legionowianina" dla uczącego się dziecka

Tak, chcę złożyć wniosek o "Kartę legionowianina" dla mojego uczącego się dziecka

Dane dziecka - Wypełnij tylko jeśli składasz wniosek o "Kartę legionowianina" dla swojego uczącego się dziecka.

/ / (d/m/r)

Adres zamieszkania dziecka:

DANE OSOBOWE DZIECKA

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez Prezydenta Miasta Legionowo, ul. Piłsudskiego 41, 05-120 Legionowo, w celach opisanych we wniosku.

Zgody

ZGODA I OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Legionowie, ze wskazaniem Gminy Legionowo jako miejsca zamieszkania.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. W przypadku podania nieprawdziwych informacji zobowiązuję się do zwrotu kwoty stanowiącej równowartość uzyskanych świadczeń.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem wydawania "Karty legionowianina" stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr 177/2015 Prezydenta Miasta Legionowo z dnia 15 kwietnia 2015 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu wydawania "Karty legionowianina".

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku przez Prezydenta Miasta Legionowo, ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 41, 05-120 Legionowo, w celu wydania i utrzymania ważności „Karty legionowianina”.

Wyrażam zgodę na pobranie mojego/dziecka wizerunku (zdjęcie) w celu wyrobienia i utrzymania ważności „Karty legionowianina” przez Prezydenta Miasta Legionowo, ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 41, 05-120 Legionowo.

OŚWIADCZENIE O DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO) przyjmuję do wiadomości, że:

  • administratorem moich danych osobowych jest Prezydent Miasta Legionowo z siedzibą ul. Józefa Piłsudskiego 41, 05-120 Legionowo: kontakt do Inspektora Ochrony Danych Osobowych - Norbert Ciecierski, iod@um.legionowo.pl

  • moje dane osobowe będą przetwarzane w celu wyrobienia i utrzymania ważności „Karty legionowianina” na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c) RODO;

  • moje dane nie będą przekazywane innym odbiorcom;

  • moje dane mogą zostać przekazane Zarządowi Transportu Miejskiego w Warszawie, ul. Żelazna 61, 00-848 Warszawa w celach reklamacyjnych, przekodowania kwoty na nową kartę lub zagubienia ww. karty;

  • moje dane nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych;

  • moje dane będą przechowywane przez okres wynikający z zapisów rozporządzenia w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;

  • mam prawo do dostępu, poprawy, sprostowania lub usunięcia podanych danych, wnioskowania o ograniczenie lub wniesienie sprzeciwu wobec ich przetwarzania;

  • mam prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

  • w razie niezgodnego z prawem przetwarzania danych mam prawo do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;

  • podanie moich danych osobowych (tj. imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, pesel) jest dobrowolne jednak niezbędne do zawarcia i realizacji „Karty legionowianina”;

  • zgromadzone dane nie będą służyły do profilowania.